Un ambulancier assure le transport sanitaire des malades et blessés vers une installation médicale, notamment dans des situations d'urgence. L'ambulancier est très exposé à la fois par la conduite automobile rapide, la manipulation et la proximité des patients et par l'environnement des accidents ou il est amené à intervenir...

Un ambulancier assure le transport sanitaire des malades et blessés vers une installation médicale, notamment dans des situations d'urgence.
L'ambulancier est très exposé à la fois par la conduite automobile rapide, la manipulation et la proximité des patients et par l'environnement des accidents ou il est amené à intervenir.
Le personnel ambulancier est confronté ainsi à de nombreux risques professionnels,
- physiques, telles les lombalgies dues à la manipulation de patients inanimés ou à mobilité réduite, ou à la conduite automobile prolongée,
- biologiques du fait de sa proximité avec des blessés ou des malades (exposition au sang, contagiosité …),
- mais aussi chimiques par contact avec des produits médicaux, détergents et désinfectants,
- et psychologiques enfin par côtoiement constant avec des personnes souffrantes et parfois dans des conditions violentes.
Ces risques sont aggravés par des conditions de travail stressantes, comme le travail de nuit ou isolé ou en zone hostile (catastrophes, attentats …) avec des exigences d'efficacité et de rapidité qui peuvent interférer avec les contraintes de la circulation routière (embouteillages, Code de la Route...) et générer des situations de conduite propices aux accidents routiers.

Les principaux risques professionnels des ambulanciers

Les tâches des ambulanciers consistent à la prise en charge et au transport par ambulance de patients (malade, blessé ou parturiente) vers une installation médicale,
- soit dans une situation d'urgence : malaises cardiovasculaires, asphyxies, noyades, accouchements imminents, accidentés des accidents routiers, du travail ou du sport, blessés des catastrophes aériennes, ferroviaires, industrielles ou naturelles, incendies ou explosions, attentats … dans des véhicules de transport sanitaire adaptés (ambulance de réanimation …),
- soit dans une situation programmée sur prescription médicale d'une personne malade ou handicapée dans un véhicule sanitaire léger (VSL), pour un transport assis.
Le métier d'ambulancier s'exerce soit en travailleur indépendant, soit comme salarié d'une entreprise privée, d'un hôpital public, d'un Service d'Aide Médicale Urgente (SAMU) ou d'un centre de secours SDIS (sapeur-pompier). Le brancardage et l'installation du malade ou du blessé dans le véhicule, éventuellement la participation aux premiers soins et la surveillance du patient pendant le transport, la conduite rapide, adaptée à l'état du patient et à celle des conditions de circulation, vers un établissement de soins, exposent l'ambulancier à des risques multiples. Les interventions sur les lieux de catastrophes avec de nombreux accidentés cumulent et aggravent les conditions de risques pour le personnel de secours lui-même, avec des dangers physiques, chimiques voire radiologiques et biologiques selon la nature de l'accident : les lieux de secours sont possiblement contaminés par des agents chimiques ou radiologiques, lors des catastrophes industrielles (type Seveso, Fukushima...).
Par ailleurs, les interventions à l'extérieur sont susceptibles de se dérouler dans des conditions météorologiques éprouvantes (froid ou chaleur extrêmes, fortes intempéries) et dans un environnement hostile suite à des incendies, explosions, inondations, avalanches, tremblements de terre, éruptions volcaniques, agressions crapuleuses ou terroristes, émeutes, …

Les mesures de prévention des risques professionnels des ambulanciers

• Les risques physiques des ambulanciers
  Les affections de l'appareil locomoteur (troubles musculo-squelettiques) sont fréquentes chez les ambulanciers et peuvent mener pour certaines d'entre elles à une inaptitude professionnelle. Les chutes de plain-pied, les blessures lors de l'utilisation des équipements, les accidents de la route sont à l'origine de nombreux traumatismes. - Les affections de l'appareil locomoteur
  Les dorsalgies, cervicalgies, cruralgies, sciatiques par hernie discale et les douleurs articulaires aux épaules, genoux et chevilles, sont liées à la manipulation des patients, à la station assise prolongée, aux vibrations produites par le véhicule tout au long de la durée de conduite.
  La posture statique et les mauvais réglages du siège ou du positionnement des commandes, du volant ou des pédales, l'insuffisance de suspension du siège ou du véhicule lui-même, l'état du revêtement routier, les ralentisseurs, sont néfastes principalement pour le rachis. Les risques de troubles vertébraux par les vibrations, entrainant des trépidations et des secousses ressenties, sont provoqués par les forces compressives et de cisaillement répétées principalement aux jonctions dorsolombaires et lombo-sacrées, et ce risque est majoré chez les ambulanciers qui restent assis pendant longtemps sur leur siège durant un long trajet.
  Il faut surtout y ajouter les efforts de manipulation manuelle lors des opérations liées aux personnes à transporter, la charge sur la civière, l'installation du patient dans le véhicule, le soulèvement et le port des matériels : postures contraignantes, efforts exigeants notamment pour les opérations de secours des personnes lourdes et / ou blessées se mouvant difficilement ou en perte de connaissance.
  - Les chutes
  Elles concernent surtout les accidents de plain-pied : les chutes, trébuchements à la descente du véhicule sont fréquents du fait de la glissance de la chaussée et de la précipitation à secourir ; de même lors du déplacement rapide sur les lieux d'intervention qui peuvent être exigus, encombrés de débris, mal éclairés, avec un sol inégal, boueux, huileux, enneigé ou verglacé ...
  Les lésions sont le plus souvent cutanées et/ou ostéoarticulaires : la foulure, l'entorse, les contusions, plaies cutanées et hémorragies, la fracture des membres inférieurs ou supérieurs sont les lésions les plus courantes et elles sont aggravées par la charge d'un patient porté sur un brancard.
  Des chutes d'objets depuis des bâtiments dégradés sont également sources de blessures et de traumatismes crâniens. - Les accidents de la route
  Les causes sont diverses : mauvais état du véhicule, faute de conduite du conducteur ou d'un tiers, mauvais état des routes, météo défavorable (pluie, neige, verglas, vent, brouillard...).
  L'activité de conduite d'une ambulance est intrinsèquement dangereuse, du fait du risque lié à la conduite à haute vitesse, souvent dans une circulation très dense ou de mauvaises conditions météorologiques, avec des exigences d'efficacité qui peuvent interférer avec les contraintes de la circulation routière (embouteillages, Code de la Route …) et générer des situations stressantes causant des accidents : le comportement est lié à des adaptations, des arbitrages, qui peuvent être difficiles, que doit réaliser l'ambulancier entre les éléments émanant de la situation d'urgence et la situation de conduite.
  L'accident de la route d'une ambulance, avec ses conséquences de blessures sérieuses voire de décès, a des origines multifactorielles :
  • Environnement (connaissance et état des itinéraires, travaux, météo,..)
  • Véhicule (adapté, aménagé, équipé, entretenu, ...)
  • Conducteur (respect des règles, fatigue, vigilance, capacités à la conduite, résistance à la sollicitation visuelle permanente, consommation d'alcool ou d'autres psychotropes, ...).
  Les facteurs qui altèrent la vigilance, en entraînant une diminution des capacités de perception et d'analyse, une augmentation de la somnolence diurne, ceux qui diminuent les capacités de concentration, d'attention sont parmi les plus déterminants.
  Par ailleurs, les interventions fréquentes sur la voie publique exposent les ambulanciers aux heurts violents avec les véhicules en circulation.
  - Risques mécaniques
  L'ouverture et la fermeture des matériels pliables (chaises roulantes, brancards …) provoquent des risques de coincement et de coupures des doigts.


• Les risques chimiques des ambulanciers
  L'exposition à différents produits chimiques, pharmaceutiques et médicaux dans l'espace confiné de l'habitacle de l'ambulance est source de risques chimiques respiratoires et cutanés, susceptibles de réactions d'irritation ou d'hypersensibilisation, notamment lors de l'utilisation d'aérosols.
  Des effets cutanés ainsi que des troubles respiratoires sont produits par les désinfectants et détergents, utilisés pour la désinfection, le nettoyage et l'entretien des surfaces et du matériel.
  Des affections professionnelles allergiques provoquées par les protéines du latex sont rencontrées lors d'utilisation d'équipements médicaux en caoutchouc naturel (exemple : gants chirurgicaux), ainsi que des lésions eczématiformes (ou bien dermatoses irritatives) aux mains par exemple ou des irritations pulmonaires, dues à l'usage répété de désinfectants et détergents, notamment contenant des tensio-actifs cationiques (ammoniums quaternaires), ou dues au contact ou à l'inhalation de produits anesthésiques (halothane …).
  Les agents chimiques des détergents destinés au nettoyage (savons, lessives, nettoyants pour les sols, les surfaces ou les dispositifs médicaux) contiennent des tensio-actifs qui détruisent le film lipidique protecteur cutané et sont donc tous des irritants pour la peau avec un pouvoir nocif variable selon les compositions chimiques.


• Les risques biologiques des ambulanciers
  Le risque biologique est présent du fait de la proximité d'un malade ou d'un blessé, mais existe aussi dans toutes les opérations de nettoyage et de désinfection des matériels et instruments médicaux contaminés.
  Les infections peuvent se propager, par exemple, à travers des aiguilles de seringues ou des blessures aux mains provoquées par les outils médicaux tranchants.
  Le risque de transmission d'agents infectieux concerne l'ensemble des germes véhiculés par le sang ou les liquides biologiques du blessé.
  Tout contact avec du sang ou un liquide biologique sur une peau lésée par une effraction cutanée (piqûre ou coupure) ou une projection sur une muqueuse (œil, bouche) est potentiellement contaminant : les agents pathogènes quels qu'ils soient (bactéries, virus, …) sont susceptibles de se transmettre de cette façon à l'ambulancier (hépatites virales B, C ou SIDA, infection ORL ou pulmonaire virale ou bactérienne transmise par le patient …).
  On ne peut pas exclure aussi le risque du contact manuporté avec les surfaces inertes et les matériels et accessoires contaminés par des virus hématogènes notamment.


• Les risques psychologiques des ambulanciers
  La charge psychologique de la confrontation constante avec la souffrance, la mort, la démence, génère un risque dominant dans le secteur des premiers secours.
  A cela s'ajoute des facteurs aggravants, comme le travail de nuit, les horaires décalés ou le week-end et les jours fériés, le contact avec les proches du patient pouvant entraîner conflit et agression, le manque de maturité professionnelle de jeunes gens fraîchement diplômés, ...
  Les effets de la traumatisation psychologique se cumulent avec le temps et peuvent conduire à l'état de stress compassionnel (ou vicariant).
  L'importance du stress compassionnel est une composante importante des risques de la profession du personnel ambulancier : par exemple, quand le décès se rapproche pour un malade ou un blessé qu'on vient de secourir, des moments affectivement importants surviennent à tout instant.
  De plus, il faut compter avec la souffrance mentale liée aux difficultés à concilier les exigences déontologiques (apporter la meilleure prise en charge possible malgré parfois l'incertitude à l'égard du résultat) et les exigences administratives non prioritaires ; d'autres difficultés sont liées au stress généré par les conditions de circulation et par sa propre sécurité dans un environnement parfois encore hostile.
  Enfin, l'agression physique violente (coups, projections d'objets, morsures, griffures) ou verbale (cris, injures..) peut se rencontrer dans les secours d'urgence psychiatrique notamment.
  Le stress permanent a des effets destructeurs et pathogènes sur les individus qui y sont soumis : la confirmation chez les ambulanciers de la réalité croissante des atteintes à la santé psychique et de ses effets somatiques par le stress (maladies cardio-vasculaires, troubles musculo-squelettiques, troubles gastro-intestinaux, états d'anxiété et dépressifs…) constitue une alerte majeure de santé au travail.
• Les moyens de prévention à mettre en œuvre pour pallier les risques professionnels des ambulanciers (infectieux, chimique, physique, psychologique …) doivent faire l'objet d'une analyse poussée pour permettre la rédaction du Document Unique de Sécurité en appréciant à la fois l'environnement matériel et technique (outils, machines, produits utilisés) et l'efficacité des moyens de protection existants et de leur utilisation selon les circonstances de l'intervention et pour décrire les actions de prévention complémentaires à mettre en œuvre. Toutes les activités sont à prendre en compte, y compris celles concernant le nettoyage de la cellule sanitaire du véhicule, accessoires et matériels médicaux, la gestion des déchets.
  De manière aussi à ce que les salariés puissent être informés à propos des produits dangereux utilisés, les Fiches de Données de Sécurité (F.D.S.) doivent être mises à disposition et la connaissance de leurs risques expliquée au travers de la compréhension de leur étiquetage.
  Les mesures de prévention primaire et collective, qui permettent d'éviter que l'accident ne se produise, dont le strict respect des règles d'hygiène, sont à mettre en œuvre prioritairement, mais, si elles diminuent la fréquence des accidents, elles sont insuffisantes pour les éliminer tous, et on doit aussi recourir aux mesures de prévention individuelle pour atténuer la gravité des conséquences d'un accident qui se produirait néanmoins, avec des équipements de protection spécifiques adaptés à chaque risque, ainsi que la vaccination et la formation continue du personnel ambulancier, complémentaire au diplôme d'état d'ambulancier et à une attestation en cours de validité de formation Prévention et Secours Civique de niveau 1 (PSC1) ou équivalence.


• La prévention des risques routiers
  Prévenir le risque routier, c'est prendre en compte la formation des conducteurs, l'organisation des déplacements, et l'état des véhicules.
  L'ambulancier doit être titulaire du permis de conduire B en cours de validité et de l'attestation préfectorale d'aptitude à la conduite d'ambulance.
  L'ambulancier doit respecter une hygiène de vie compatible avec la conduite, notamment ne pas prendre de produits altérant la vigilance, alcool ou psychotropes, avec rappel fréquent des exigences et des sanctions du Code de la Route. Il faut ensuite préparer au mieux les trajets :
  - Gérer et planifier les déplacements par la préparation de l'itinéraire ;
  - Se renseigner sur les conditions exactes d'accessibilité du lieu précis de l'intervention ;
  - Anticiper les éventuelles difficultés de circulation et établir une procédure de gestion en cas de retards ou d'imprévus ou en cas d'accident ;
  - Prendre en compte l'état des routes et les conditions météorologiques ;
  - Interdire l'utilisation du téléphone au volant.
  Enfin, il convient d'équiper les véhicules de tous les équipements de sécurité et des systèmes d'assistance à la conduite et réaliser l'entretien du véhicule régulièrement (mécanique, pneumatique, électronique de bord) pour maintenir les véhicules dans un bon état de fonctionnement (carnet de maintenance) avec des contrôles périodiques obligatoires (révision, contrôle technique).
  Un poste de conduite ergonomique comprenant une assise suspendue anti-vibrations, une grande gamme d'ajustements possibles permet l'adoption de postures au volant qui réduisent les contraintes subies par l'appareil locomoteur. Le choix des véhicules à poste de conduite le plus ergonomique s'impose donc, mais cela n'est pas suffisant pour limiter les troubles musculo-squelettiques si une formation et une sensibilisation particulières à la bonne position de conduite (position du siège, du volant, des pieds et des mains) et à la manipulation des réglages (siège, commandes, volant, rétroviseurs…) ne sont pas faites.
  Une organisation des rythmes de travail limitant les horaires atypiques pour chaque conducteur vient compléter le dispositif de prévention routière.
  La mise en place d'un Système d'Informatique Embarquée (SIE) permet d'optimiser les trajets tout en facilitant les communications entre le centre et le véhicule et en supprimant l'usage du téléphone portable au volant.


• Mise à disposition et utilisation de moyens techniques de manipulation de personnes
  La formation PRAP 2S (Prévention des Risques liés à l'Activité Physique Sanitaire et Social), pour prévenir les risques liés aux manutentions manuelles, permet d'apprendre les bonnes postures de travail, les positions articulaires adéquates, en appliquant les principes de base de sécurité physique et d'économie d'effort.
  Il s'agit aussi d'apprendre des techniques sécuritaires de levage (formation PMR : Manutention de Personne à Mobilité Réduite) pour éviter d'adopter des postures contraignantes et utiliser des aides mécaniques ou manuelles notamment dans les manutentions des patients : tapis de transfert, sièges passagers pivotants pour les VSL, chaises portoirs électriques, KIT MAD pour la manutention des patients (aides techniques aux transferts) diminuent les difficultés des ambulanciers et leurs risques de troubles musculo-squelettiques (TMS).


• Le respect des précautions générales d'hygiène
  Des précautions d'hygiène doivent être appliquées afin de maîtriser les risques de transmission d'agents infectieux, dont la désinfection de la cellule sanitaire et le changement de linge (de préférence à usage unique) placé sur le brancard avant chaque transport.
  Le lavage des mains doit être systématique entre chaque transport : en l‘absence de point d‘eau et sur des mains non souillées, utiliser un gel ou une solution hydro-alcoolique.
  L'aération et la ventilation du véhicule, le nettoyage et la désinfection des surfaces souillées doivent faire l'objet de procédures rigoureuses avec des produits désinfectants adéquats et avec une durée, fréquence et alternance nettoyage-désinfection adaptées à l'utilisation de l'ambulance.
  La tenue vestimentaire à l'intérieur des ambulanciers correspond à un niveau de risque biologique élevé : manches courtes, blouse tunique pantalon, de préférence cheveux relevés, ongles courts sans vernis, mains et avant-bras sans bijoux.
  Former à la conduite à tenir en cas d'accident exposant au sang est nécessaire : porter des gants en latex en cas de risque d'exposition au sang (pansements, change de literie souillée)
  La production et manipulation de DASRI (Déchets d'Activité de Soins à Risques Infectieux) impose la mise en place une procédure de suivi des déchets biologiques (compresses, …) : utiliser les conteneurs de collecte adaptés pour l'élimination des matériels de soins ayant été en contact avec le patient (coton, compresses, seringues, aiguilles, etc.), avec séparation à la source des déchets à risque : conteneurs de collecte adaptés pour les produits souillés ou à risque infectieux, collecteurs pour matériels piquants/tranchants dans un emballage fermé étanche.
  Ne pas manger dans le véhicule.


• La vaccination du personnel ambulancier
  Les vaccinations (tétanos, diphtérie, poliomyélite, hépatite B, BCG, grippe) doivent être complétées par certaines vaccinations recommandées dans des situations plus risquées : contrôle sérologique de la rubéole pour les femmes en âge de procréer, et vaccination, sous contraception, en cas de sérologie négative ; vaccination contre l'hépatite A, la typhoïde, selon le type de patients transportés.


• La prise en compte du risque psychologique
  Une formation continue adaptée aux aspects psychologiques du métier d'ambulancier est nécessaire. Elle permet de savoir conserver ses "distances" pour se préserver des conséquences d'émotions trop fortes.
  La formation à la gestion du stress (techniques de « coping », afin d'obtenir un meilleur contrôle émotionnel) est dispensée par des cabinets de conseil spécialisés.
  Il faut en effet souligner l'importance des ressources personnelles et des capacités de réaction (stratégies individuelles d'adaptation), d'où la solution apportée par l'amélioration de celles-ci par la formation.
  - Prévoir des réunions de concertation régulières pour exprimer ses problèmes professionnels à des collègues et avoir des échanges avec eux sur la façon de surmonter les difficultés.
  - Prévoir une structure d'aide psychologique et d'écoute pour le personnel ambulancier ainsi que des groupes de parole avec l'encadrement pour la gestion du stress consécutif à un grave traumatisme. Il convient que la personne stressée suite d'un événement critique ou traumatisant trouve du soutien social de la part de sa hiérarchie ou de ses collègues. La notion de soutien social (aide apportée par les collègues dans la réalisation des tâches et degré d'intégration dans le groupe et de cohésion sociale) est un modérateur puissant des effets du stress au travail.
  Des techniques de dialogue et de communication contribuent aussi à désamorcer les risques de violence, pour être capable de gérer des relations conflictuelles potentiellement violentes en détectant précocement des agresseurs potentiels pour mieux désamorcer l'escalade de la violence.


• Le port d'équipements de protection individuel adéquat
  Les équipements de protection individuelle sont aussi nécessaires pour réduire le risque d'exposition : gants, vêtements de protection et chaussures (à semelles antidérapantes) adaptés aux conditions de l'environnement extérieur. Le type de gants à usage unique est à adapter au type d'activité : soins ou nettoyage-désinfection.
  Le port de gants chirurgicaux a pour but de protéger l'ambulancier des risques infectieux par contact avec les liquides biologiques et/ou de risques de blessures.
  Ces gants doivent être changés entre deux transports, lors de la manipulation de tissu et matériel souillé. Les gants médicaux pour les soins en latex doivent être remplacés par des gants en néoprène en cas d'allergie.
  Des mesures de prévention sont indispensables pour la manipulation des produits détergents et désinfectants, particulièrement lors de la dilution des produits concentrés : il y a de nombreuses possibilités de contact avec la main lors des transvasements ou de dilution ou d'application, et il s'avère indispensable de porter des gants de protection adaptés à la tâche effectuée et au produit manipulé. Des gants adaptés, à longues manchettes, pour éviter la pénétration des produits à l'intérieur, en vinyle, nitrile, butyle ou polyéthylène, sont préférables au latex, responsables d'allergies et de trop faible épaisseur. Le port des gants est obligatoire lorsque l'étiquetage du produit à manipuler comporte les phrases de risque R27 (très toxique par contact avec la peau), R24 (toxique par contact avec la peau), R21 (nocif par contact avec la peau), R34 (provoque des brûlures) et R35 (provoque de graves brûlures).

Février 2017